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Caso 2
MODERADORES:
Dr. Juan Miguel Gil Jaurena
Cirugía Cardíaca Infantil. H.G.U. G. Marañón. Madrid

Dr. Enrique Maroto
Cardiología Pediátrica. H.G.U. G. Marañón. Madrid

Participantes panel de discusión:
Dr. Ángel Aroca
Cirugía Cardiaca. H. U. La Paz. Madrid

Dr. Paulo H. Manso
Cardiología Pediatrica. H das Clinicas. Ribeirao Preto. Brasil

Dr. Teresa Álvarez
Cardiología Pediátrica. H.G.U.Gregorio Marañón. Madrid

HISTORIA:
Canal AV completo, prótesis mecánica mitral e insuficiencia cardiaca mantenida.

ANTECEDENTES PERSONALES: 

Embarazo controlado. Parto eutócico a las 38 semanas de gestación. PRN 2670 gramos. Canal AV completo tipo A de Rastelli

10/12/11: 4  MESES:  Corrección quirúrgica completa: Cierre de CIA-OP y CIV mediante doble parche de pericardio heterólogo, se deja CIA modulada de 4 mm. Plastia valvular mitro-tricuspidea. 

Complicaciones postquirúrgicas: IM moderada e IT moderada-severa residuales,  atelectasia de pulmón izquierdo, derrame pleural izquierdo (quilotórax) y parálisis diafragmática izquierda. Plicatura diafragmática izquierda.

 

EVOLUCION: Desde su alta frecuentes ingresos por cuadros respiratorios compatibles con insuficiencia cardiaca. Refieren rechazo de la alimentación desde el momento del alta a domicilio.

16/05/12: 9 MESES: 

  • Peso: 5.430 Kg. Ddescompensación de insuficiencia cardiaca. Ingreso en UCIP y desarrollo de un episodio de edema agudo de pulmón
  • A su ingreso presenta taquicardia con mala perfusión, por lo que inicia perfusión de milrinona (máximo 0.7 mcg/kg/min). Al 2º día de ingreso en UCIP precisa inicio de dopamina (máximo 20 mcg/kg/min) y adrenalina (máx 0.2), asociadas a intubación e inicio de ventilación invasiva
  • Rx de tórax: Cardiomegalia con infiltrado pulmonar bilateral, que afecta a todos los campos, con componente alveolar asociado. (FOTO 1).

  • BNP: 2564  mg/dl. 
  • Ecocardiografía TT: insuficiencia y estenosis tricuspidea moderada-severa, estenosis mitral severa asociada a insuficiencia mitral moderada y dilatación severa de ambas auricular. Diámetro VT: 7 mm, VM: 15 mm. Hipertensión pulmonar severa con insuficiencia tricuspidea moderada-severa con gradiente pico de 80-100 mmHg. (VIDEO 1-2)

  • ECG: ritmo sinusal a 182 lpm, PR: 100. HAI. BRDHH.
  • Diagnóstico: Edema agudo de pulmón en paciente con  canal auriculoventricular corregido quirúrgicamente con lesiones residuales severas:  doble lesión mitral con predominio de la estenosis, doble lesión tricuspidea con predominio de la estenosis e hipertensión pulmonar


22/05/12: Se decide reparación quirúrgica: Sustitución valvular mitral por prótesis mecánica Carbomedics 16 en posición supramitral,  modulación de CIA y ampliación de aurícula izquierda con parche de pericardio. 

Ecocardiograma transesofagico preop: (VIDEO 3-4)

Ecocardiograma TT: (VIDEO 5)

30/05: Alta sin tratamiento inotrópico IV. Se inicia tratamiento con levosimendan ,  sildenafilo y captopril.

2/06/12: 

  • Ingreso en planta de cardiología por nueva descompensación aguda de insuficiencia cardiaca. 
  • Mantiene la situación de insuficiencia cardiaca controlada con tratamiento médico a pesar de que los parámetros de función ventricular izquierda son normales. 
  • Ecocardiograma. 

22/06: Cateterismo cardíaco diagnóstico-terapéutico

  • Peso 5.300 Kg: Cierre de CIA con dispositivo de amplatzer de 6 mm con el razonamiento de que la CIA participe en el bajo gasto cardiaco 
  • Mínima mejoría clínica con imposibilidad de retirar inotrópicos. Mantiene síntomas de IC: sudoración, dolor abdominal, a taquicardia y oliguria, que solo  mejoran con la introducción de milrinona y levosimendan
  • Ecocardiograma: (VIDEO 6)
  • Cateterismo cierre CIA: (VIDEOS: 7-8-9-10)

Cuestionario de caso clínico


Fotos
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